看病贵背后的社会问题

当下，大多数人普遍有这样的疑问：医生挂号费很低，看病为什么如此昂贵？

“看病贵吗？”庄一强说，关键是谁付钱。

对此，他解释说，看病贵和医疗成本是两个概念。看病的成本肯定是越来越高的。但是看病贵与否，其实和成本不一定有关系。如果是病人完全自费，就会感觉看病很贵。如果是第三方付费，替老百姓买单，那看病就不会感到贵。

据了解，目前第三方付费有政府付费、商业保险付费、社会保险付费和慈善救助几种方式。

政府付费以英国为代表，也就是政府向纳税人收税，给老百姓提供完全免费医疗，但需要排队。商业保险付费是美国模式，买多少保险看多少病。慈善医疗在中国开展得很少。

庄一强介绍，目前中国的职工医疗保险主要采取的是德国模式的社会保险付费，而中国的商业保险比例很低，只有3%左右。

很显然，社会保险如果覆盖够广，覆盖的金额够多，老百姓自费比例就会很低。

“为什么中国的社会保险没有德国那样成功？主要原因是德国都是按照阳光工资即你的正当收入来缴纳的。我们采取德国模式，用阳光工资作为一个缴费标准，最后导致工薪阶层负担比较重，这部分人收入来源主要靠阳光工资，而另一部分人不靠阳光工资，他们缴纳的保险没有尽到他们的社会责任。另外一些没工作的人只能靠居民保险和新农合。”庄一强表示。

而这些问题谈到最后都是社会问题，而不是医疗问题。庄一强认为现在整个政策设计是有利于有权和有钱的人的。相对于他们的工资比例，他们的经济状况，这些人所负担的社会保险是比较少的，而工薪阶层则负担比例很大。

“医改”要去行政化

2013年，福建漳州市所有公立医院都被查出医生拿药品回扣问题，市直区县73家医院百分之百涉案。消息一出，公众哗然。

央视曝光并采访了北大李玲教授，问这是普遍现象还是个别现象？李玲回答说是普遍现象。

“正如池子里的鱼都死了，要考虑是不是池子的问题，而不是一条鱼本身的问题。”庄一强说这是李玲的观点。

今年5月国务院办公厅发布的《意见》也提出要破除公立医院逐利机制。

对此，庄一强表示：“既然是叫公立医院，就应该谁生的孩子谁来养。如果政府不给钱，让它自己去赚钱，那就不要叫公立医院。公立医院去创收，只能向病人创收。我认为，问题是破除逐利机制后必须要给公立医院补充它所需要的运行经费，但是现实却没有。”

如今，公立医院改革就面临着这样的财政困难，政府没有补助，调高医疗费病人抗议，比如重庆的“七日医改”。有院长叫苦：“我有几千人嗷嗷待哺，工资又少，要发奖金，如果不创收，靠什么？”

“我建议各级医院不要‘人民医院’，人民这两个字很空洞抽象。最好县人民医院叫县立医院，市人民医院叫市立医院，省人民医院叫省立医院，像协和医院叫国立医院。如果这样的话，哪级医院有问题，就找哪级政府，分层落实政府的责任。此外，政府应该在每个县级单位只办一到两家县立医院，将其他的医院社会化，将这一到两家县立医院养好。”庄一强说。

对于中国医改的未来方向，庄一强表示，必须要改变“九龙治水”的局面，而最近福建三明医改模式给了我们很大启发。

三明的医改是由三明市委宣传部长詹积富操刀，他是现任的市委常委，之前做过药监局的局长。据说詹积富在临危受命的时候，跟市委书记说了一句话：你让我做医改的操刀者可以，但是我有一个要求，所有跟医改有关的局长包括卫生局长、人社局长、财政局长、发改委主任等全部向我汇报，我一个人说得算。这样的话，他每次组织召开“医改”的班子会，就可以马上决策。

“比如美国的医改是由奥巴马亲手抓，俄罗斯的医改是由普京亲自来抓。我个人认为如果中国‘医改’是一个社会性改革，最好由国家主席或国务院总理来抓，实在有困难也应该由国务院常务副总理来负责，这种位置的人来主持，他就有行政能力协调人社、发改、卫生、财政等方方面面，而不是像现在‘九龙治水’的局面。”庄一强表示。

此外，从某种程度上讲，因为有行政级别和人事编制，大医院把好的医生牢牢地绑在这些大的机构里，人才过剩形成倒金字塔结构，甚至产生内耗。小的医疗机构又没有好的医生。

在庄一强看来，医改既是社会改革的一部分，就不应该像对待公务员那样对待医生和医院管理者。医院要去行政化，医生要去编制。医院的院长不应该有级别，医生是专业人士，其职责就是把病看好，让医生成为一个自由职业者，靠本事吃饭而不是药厂的代理人。

总而言之，这次医改的方向是正确的，但仍存在一些执行方面的问题，比如政策如何落实，谁出钱，如何监督执行情况。我认为医改是一个社会性的改革。尽管面临着很大挑战，但是办法总比困难多。总体而言，对本次医改，我还是持乐观的态度。