县级医院改革瓶颈

《通知》称，2015年将在全国所有县(市)全面推开县级公立医院综合改革，同时在100个地级以上城市推行公立医院综合改革试点。由此可见，医改已经进入到必须要攻坚的地步。

卫生计生委等5部门去年印发了《关于推进县级公立医院综合改革的意见》，启动第二批县级公立医院综合改革试点，试点县(市)扩大到1300多个，河北、上海、江苏、浙江、福建、安徽、江西、河南、湖南、四川、陕西、青海12个省份实现改革全覆盖。

今年5月8日，《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》发布，要求2015年全国所有县(市)的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。

“医院取消了药品加成，由于没有财政补贴，所以医疗服务费、手术费、化验费、病理检查费用提高了一半，其他的改革还没有动。老百姓的医疗费用基本保持不变，能够减轻老百姓就医负担的只能靠医保报销。”一位县级医院的工作人员对本报表示。

《通知》关于2014年的工作总结中，也明确提到了医改的困难和问题。比如，一些地方公立医院改革仅取消了药品加成，其他方面改革推进缓慢；各项医疗保障制度尚未形成无缝衔接，重特大疾病保障机制有待进一步建立健全；药价虚高现象仍不同程度地存在，综合施策控制医药费用不合理过快增长的机制尚待建立。一些地方医改重点工作任务推进缓慢，没有解决好政策落实“最后一公里”的问题。

县级公立医院改革的瓶颈有三个层次：

第一层次是政府推进改革的决心。决心大小和改革意愿决定了改革进度和力度。

第二层次是体制机制障碍。‘三医’体制难联动，部门间对补偿机制、药品流通体制和定价机制、人事薪酬制度改革等实际上没有形成共识，改革推进中阻力重重。改革实际上是各方权责利格局的调整，有的部门不以改革目标为行动指向，而且一味强调其权力，不肯配合改革，部门间改革合力难以形成。

三是管理和技术层面。县级公立医院改革，单个推进的话，对县级政府及相关部门的决策和管理能力是个挑战。

应亚珍表示，特别是调整医疗服务项目价格、医保支付方式改革、人事薪酬待遇测算、绩效管理等，都需要专业能力。

县级公立医院改革能否逼近核心，还需拭目以待，但是能够真正为老百姓谋得实惠的还是医保，在去年的力度上又上一个台阶。

《通知》要求，2015年基本医疗保险参保率稳定在95%以上，城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高到380元，城镇居民个人缴费达到人均不低于120元，新农合个人缴费达到人均120元左右。城镇居民医保和新农合政策范围内门诊费用支付比例达到50%，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。

同时，全面实施城乡居民大病保险制度，健全重特大疾病保障机制。大病保险对患者经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用实际支付比例达到百分之五十以上。