政府责任模糊，导致责任主次不分

2005年，我写了题为《我国医疗体制改革中政府的责任及职能定位》的论文，就是提出“政府为什么要办医院”和“政府如何干预”的问题。我在文中指出，政府如果责任不到位，医改可能会一败涂地。改革的每一个环节，政府的作用都应该是积极的，不应该是放任自流的。

然而，新医改五年来，政府没有着力去解决公立医院的补偿问题，只是口头上要求院长们去实现公立医院的公益性，致使公立医院基本上处于一种“放任自流”的状态：所有的公立医院借助医改的“东风”，单体都在扩张了。反而是哪个医院不扩张，哪个院长就脸上无光。不仅如此，在很大程度上，公立医院扩张也成了政府的政绩工程，否则就是医改工作没有做好。所以，早在2010年，我就提出了“何以控制公立医院盲目扩张”的问题。

这都不是事后诸葛亮，我们不是没有看到，而是看着公立医院如此的扩张，却只能是苦笑!因为，我们的政府并没有多大的能耐去办医院!五年来，我们医改的一个共同基调就是——试，除了试还是试!最大的理由就是“医改是一个世界难题”，我们要继续“摸着石头过河”，“建立一个具有中国特色的医疗卫生制度”。说到底，这是因为我们的理论体系还没有建立起来，底气不足。因此，医院也只能够从市场中瓜分、争夺地盘，通过“创造”服务从医保兑现发展资金，甚至“套现”。

近两年来，尽管我们重拾“双向转诊”、“医联体”的概念，试图通过大医院的帮扶去实现区域医疗的均等化;也通过鼓励社会办医，试图让社会资本也一起参与基本医疗的提供，但事实上都不尽人意。

非公医疗办不起来是因为公立医院太强大

就拿鼓励境外资本办医来说，我们国家也许是全世界允许外资办医尺度最大的国家之一，甚至是之首。可是，为什么美国这么市场化的国家都不会允许境外资本到美国办医?这是值得我们思考的。我不是反对境外资本到大陆办医，而是实际上这么多年来，境外办医者甚少。广东是放开港资、澳资、台资和外资最早的省份，也得CEPA先行先试之先机，但是无论如何宣传，境外资本办医都没有收到很好的效果。

我认为，这绝对不是政策上“一视同仁”的问题，也不是政策瓶颈的问题，最根本的是资本属性和营利方式的问题——卫生经济学的问题。如果境外资本来华办医办的是“公立医院”似的“非营利医院”，那么，面对医保病人，境外资本在理论上就违背了资本的属性，也与非营利性医院的属性相悖。实际上，我们从现在公立医院的运行模式就可以逻辑反证：我们的公立医院是营利性医院。再问，境外资本来大陆办医图个啥?因此，我认为，医改的根本所在不是谁办医，而是如何确定好政府与市场的边界。

“公立医院引入民间资本是国际笑话”，我认为确实也没有先例，有很多地方却要突破。我们现在提出医疗领域也可以推行PPP模式(PublicPrivatePartnership)，也就是公共私人合作伙伴关系模式。可是，很多人并没有真正理解PPP模式的基本含义。简单地说，PPP模式是政府与私人机构在公共领域的项目合作，是基于非营利性基础上的利益共享。这种合作不是公立医院院长的行为，而是政府的一种特许。

国际上涉及的可以公私合营的公营部门很多，但是涉及医疗领域的也许只有英国做得比较好，比较规范。英国不允许PPP合作的私方涉足核心业务——医疗和护理，主要还是后勤项目发包捆绑。联合国、世卫组织也有一些援助非洲国家的PPP项目，但也是通过招标发包。国际上为什么没有我们所认为的那种全面的PPP模式的医院呢?因为他们注意到医疗服务产品与其他公营部门所提供的不一样，更多考虑的是医疗的伦理问题。

既然如此，为什么中国依然提出在医疗领域可以推行PPP模式呢?对此，我们不由得提出两个疑问：一是社会资本为什么会青睐公立医院，并与其合作?二是政府为什么要鼓励私人资本参与公立医院的医疗服务经营?其实答案并不复杂。对于前者，公立医院具有悠久的文化品牌沉积，专业结构合理，医生团队整齐，营利能力强，平台起点高，更重要的是公立医院在政府的金漆招牌下，发展之路更为顺畅。而对于后者，从经营的角度来看，政府本不应该将优质资源“拱手让出”，与社会资本分利，除非是“劣质资产”。可如果是“劣质资产”，社会资本又怎么会“傻乎乎”进入呢?

社会办医是医改的一项重要任务，目的是提供多层次服务，但绝对不应该是“医改的关键所在”。医改的关键所在应该是解决民众的“看病难与看病贵”，而这项工作的关键在于政府的责任如何去落实。假如公立医院不能为民众提供公平、可及、有效的基本医疗服务，那么就说明政府忘记了办医院的初衷，甚至是失责，这时“公立医院”就应当退出，或者改弦更张。如果仅仅希望通过社会办医或者通过在营利性的公立医院里面建立“平价医院”来为民众提供基本医疗和公共产品，这本身就是一种懒政的做法。事实上，几乎没有人认可我们的“公立医院”就是政府办的公立医院。

政府责任不到位，医联体只能是公立医院的异构体

新医改五年来，我们顶层出台了不少的政策文件促进分级医疗和双向转诊，试图通过对口帮扶、托管和医联体等形式，以及培养全科医生、建立全科医生制度来将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。然而，实际情况怎么样呢?我们托管了多少家医院，组建了多少医联体，培养了多少全科医生，又有多少民众愿意去基层就医呢?

习总书记最近考察了浙江省镇江市的基层医疗机构，发出了一段感叹，语言简单，寓意非常。他说：“人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大医院，始终处于‘战时状态’，人满为患，要切实解决好这个问题。”我们也注意到：北京急诊量近10年增加了4～5倍。可是北京真的有这么多人需要急诊吗?专家认为，7成患者非要急诊。