医改推进迟滞

除了指导思想和方向上产生分歧之外，医改的实际工作进展不快，特别是公立医院改革缓慢，迟迟难以取得突破。

2012年之前，医改的重点是基层医改，实现了基本医保全覆盖，在基层医疗卫生机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)实行了基药制度，提供公共卫生和基本医疗服务，大大提高了就医的可及性和便利性，这是历史性的成就。但与此同时，公立医院的改革始终未能全面启动，公立医院长期存在的以药养医、药品价格虚高、药品回扣、大处方大检查的现象，并没有减少，反而以更快的速度增加。医院的人员工资和运行经费仍主要依靠服务收费解决，医患之间仍存在利益冲突。公立医院费用快速上升，完全抵消了基层医改的成效，而且给老百姓带来了更重的负担。

当然，公立医院改革并非没有成功案例。福建省三明市就是公立医院改革中一个突出的亮点，在2014年引起了国务院分管领导、相关部委以及全国业界的关注。其改革的几大措施均刺中要害：一是取消以药养医，通过招标和严格监管，挤出药品流通环节的水分和腐败;二是医务人员实行阳光工资，年薪最高一档达到25万元，并且逐年增加，以消除灰色收入的动机;三是建立医院和院长绩效考核制度，并和院长收入挂钩。三明市的改革成效十分显著：2011年到2013年，次均住院费用从4082元下降到3876元，其中个人自付费用从2193元下降到1560元，全市药品费用从9亿元下降到5.67亿元。2014年前10个月，药占比下降到27.5%，远低于全国和福建省40%以上的水平。

然而，触动利益的改革总是会遇到反对声音。2014年，随着三明医改在全国的影响增大，三明的改革受到过去依靠药品流通环节利益链“潜规则”受益者们的反对，他们在微信等新媒体上掀起了反对三明医改的舆论。当然，由于改革的成效是显著的，直接否定三明医改并不容易，主要是间接地否定，认为三明医改太特殊、分管领导太强，其他地方不可复制，是一个“孤例”。这种观点实际上是既得利益在作怪。北京市卫生计生委副主任钟东波指出：三明医改针对的问题具有普遍性，采取的办法具有普遍性，改革的条件具有普遍性，将其推至全国，其实只需领导人的政治决心。

三明医改的成功，也揭示了全国医改迟滞不前的原因。医改难，首先难在利益关系固化，一些国内外医药企业，通过商业贿赂，把高价药塞进医保目录，甚至出现了专门帮助药企将药品列入医保目录的公关公司。一些医务人员出国旅游、培训、子女上学，都由药代一手安排。医药流通和使用环节的利益链不打破，一切改革措施都会被抵消。

强力重启医改

回顾2012年之前，之所以基层医改推进顺利，成效显著，与把医改办设在综合性改革部门有直接关系。医改涉及多个部门，卫生部门主管医疗卫生机构和行业管理;人社部门管理医保经费;发改部门管投资、价格和药品;财政部门管财政投入。在综合改革部门设置医改办，地位比较超脱，执行力强。

2013年机构改革之后，把国务院和地方各级医改办从发改委调整到卫生部门，虽然实现了业务对口，但是客观上也削弱了改革的推动力量。这已经成为当前制约改革深化的体制上的原因，这一问题在未来亟待尽早取得突破。一些学者建议，可以直接将医改办划归到中央改革领导小组，强力推动改革。

面对医改徘徊不前的局面，一些有责任感的人士纷纷提出呼吁。2014年年初和年底，卫生部原部长、上一轮医改方案的主要制定者之一高强在《人民日报》和一次论坛上两次批评公立医院改革进展缓慢，破除“以药补医”的补偿机制没有建立起来，药品生产和购销秩序仍比较混乱，药价虚高、商业贿赂和药品回扣等问题仍比较突出。

由于公立医院改革推进不力，看病难、看病贵、医患关系紧张的局面在刚刚过去的2014年更加严重，引起了习近平等中央领导同志的关注。2014年年初，全国多地连续发生恶性伤医事件，给全国医务人员的心理和实际工作都带来很大冲击。在全国“两会”上，习近平总书记指出：“必须维护医院的正常秩序、保护医护人员安全，任何伤害医护人员的违法行为都要依法严肃处理。”

2014年12月13日，习近平总书记到“医改明星城市”江苏镇江考察，并发表讲话。