谈医改绕不开看病难看病贵，为什么改了20年都没有从根本上解决问题?

林枫：大家都把医改问题聚焦在看病难看病贵上，很少有人从整个体系来深刻分析到底难在哪里、贵在哪里。不同的人群有不同的体验。比如，很可能90%的基层农民感受不到北京的看病难，因为他们根本不会去北京看病，他们关心的是家门口的卫生室、卫生院是否有自己信任的医生;再如，人们真得大病时对医疗价格往往并不敏感，他们最关心的是能否看好病，因为健康对人来说太重要了。所以，看病难看病贵问题一定要细化，才能从根本上解决问题。公共政策追求的不仅仅是满意度的上升，更重要的是绝不满意度下降。我认为，那些真正需要帮助而得不到帮助、有明确需求又解决不了的人，才应该是医改关注的重点。

2009年新医改至今5年了。从病人的走向来看，全国病人总量大幅度上升，各地基层医院的门急诊人次占比普遍下降，而三级医院的门急诊人次占比不断上升。这说明基层能力还不够强，疾病预防控制做得还不够好。

现在医改的一个思路是，提升县级医院综合能力。但很多人是，小病都到县，大病照出县。人们看大病还是去大医院找大专家，全国顶尖医生的诊疗号永远是紧缺的。

与这种资源紧缺并存的是资源浪费。比如，把北京协和医院的专家号完全放开，实行电话或者网络挂号，表面上看解决了现场排队问题，似乎看病难得到缓解，事实上可能造成真正需要看专家的病人看病更难，因为谁都可以挂到这样的号。目前，像北京协和医院这样的国家级治疗中心，并没有专注于真正应该承担的责任——解决下级医院转诊预约病人的治疗。

中国青年报：习近平总书记前不久在镇江调研时就曾指出，人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大医院，始终处于“战时状态”，人满为患。他当时是怎么说的?镇江怎么解决这个难题?

林枫：习近平总书记还指出，没有全民健康就没有全面小康，要推动城乡基本公共服务均等化，卫生就更紧迫了。

镇江建立健康服务体系的重点是强基层，慢性病病人、康复病人已经开始向下转诊。当前各地“社区首诊”提得很多，但太口号化。因为并没有数据说明多少比例的患者首诊不在社区，实际上大量农村患者都在基层首诊。问题是很多首诊医生与上级医生之间并没有建立转诊关系，而是让病人自己去找上级医生，这是服务体系的连续性有问题，上转并不畅通有序。

实质上，“上转”是指全科医生转专科医生，专科医生转专家。也就是说，专家的病人应该来自专科医生，专科医生的病人来自全科医生。我们的社区医院都开放了挂号系统，需要上转的病人由医生帮助挂出上一级医生的号。“下转”是指病双向转诊往上转相对容易，往下转很难。三级医院怎么有动力不与社区医院争夺常见病患者?社区医院怎么有能力服务好病人?

林枫：首先要加强社区医院能力建设。人们总说“小病在社区”，但我觉得这句话讲得太笼统，有的病很危险，并不一定适合在社区看，但诊断明确的慢性病就没有问题。我们会选择病种适合的康复病人下转到社区管理，可以得到和大医院同质化的服务。

具体来说，就是大医院和社区医院建立康复联合病房，比如现在脑中风等疾病康复病人，都可以到社区做康复治疗，用药医疗安全由上一级医院的专科医生负责。双向转诊需要加强医保政策联动和引导，镇江社区医院门诊报销比例比三级医院高40%，慢性病病人在社区看既方便又省钱。

推动医疗卫生资源下沉，医保资金怎样付费很关键。镇江实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”支付方式。三级医院把康复病人下转到社区，就可以获得相应的财政补助。如果三级医院的康复期病人变多了，医保预算就会超支。在社区医院，则按管理就诊人头数支付年度医疗服务费用。医保中心预算出慢性病的年度费用，年终再根据社区医院实际服务的慢性病人头数支付费用。如果能够服务好病人、留住病人，就能获得更多的医保支付。如果某个慢性病患者在同一家医院用药量超过自己全年药量的70%以上，医保中心将按其核定的标准向医院支付全额医疗服务费用，如果在同一家医院的用药量在50%～70%，将按年度费用的70%付费，若低于50%则不付费。

病人总是跟着好医生走，但现状是越优秀的医生往往越不愿意往下走。

林枫：解决基层医疗人才缺乏有多种方法，一是合理培养人才，比如定向培养，哪个县的生源毕业后就在哪个县工作。他们和老百姓沟通没有问题，为老百姓服务也会有感情。如果招外地的毕业生，在异地农村生活，语言有障碍，没有亲朋好友，生活成本也高，不可能安心工作。

二是改善人才待遇，基层医务人员的收入至少要和上级医院持平。在农村工作压力小一些、空气好一些、离父母近一些，这在一些年轻人眼里就是优势。如果收入再高一些，愿意去的人就多了。三是利用行政手段调整，现在大医院的岗位设置越来越多，一个科室可以有几个主任，基层的好医生当然也会想去。而在日本，医院规定一个专业只有一个正教授，想当正教授就要换医院——到层次低一点的医院去。这值得我们借鉴。在近期，可以用上一级的储备人才轮转到基层工作的方法解决。

几乎所有付费方式都在镇江实践过，我们栽过跟头吃过苦头，希望后来者不再重蹈覆辙

中国青年报：医疗服务价格过低、药价虚高问题被诟病已久，为什么这一问题长期存在?

林枫：根本原因是没有处理好管制和放开的关系，导致了价格扭曲。

我们走过了从财政供养医疗机构到完全放开医疗市场的一段历史。药价在完全管制时代很便宜，但管制也会带来问题。1986年我做医务科长时，能扛回来几箱青霉素都被当成英雄，因为青霉素太便宜了，企业没有利润不愿意生产。

放开医疗市场后，医生劳务价格被认为是可以管制的，而药价被认为应该由市场决定，所以药价持续走高，医疗服务价格一直很低。

卫生经济学是医生行为经济学，当医疗服务价格严重不合理时，医生的行为就会发生扭曲，只能靠代偿——通过药品出售获得盈余以弥补医疗服务提供中的亏空，这就造成了“以药养医”的格局。

所以改革的核心，在于让医疗服务价格回归正常，使医生有尊严地工作，能够通过自己的劳动获得合法收入，而不是通过不良行为牟利。我建议根据岗位提高薪酬，医生要高于护士，护士要高于其他工作人员，其他工作人员的收入跟社会同样岗位平均工资水平大体相当。同时，要调整医疗服务规范，要让医生减少做低价值事务的时间，他们的精力要集中在诊疗上，把时间留给病人。