中国青年报：双向转诊往上转相对容易，往下转很难。三级医院怎么有动力不与社区医院争夺常见病患者?社区医院怎么有能力服务好病人?

林枫：首先要加强社区医院能力建设。人们总说“小病在社区”，但我觉得这句话讲得太笼统，有的病很危险，并不一定适合在社区看，但诊断明确的慢性病就没有问题。我们会选择病种适合的康复病人下转到社区管理，可以得到和大医院同质化的服务。具体来说，就是大医院和社区医院建立康复联合病房，比如现在脑中风等疾病康复病人，都可以到社区做康复治疗，用药医疗安全由上一级医院的专科医生负责。双向转诊需要加强医保政策联动和引导，镇江社区医院门诊报销比例比三级医院高40%，慢性病病人在社区看既方便又省钱。

推动医疗卫生资源下沉，医保资金怎样付费很关键。镇江实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”支付方式。三级医院把康复病人下转到社区，就可以获得相应的财政补助。如果三级医院的康复期病人变多了，医保预算就会超支。在社区医院，则按管理就诊人头数支付年度医疗服务费用。医保中心预算出慢性病的年度费用，年终再根据社区医院实际服务的慢性病人头数支付费用。如果能够服务好病人、留住病人，就能获得更多的医保支付。如果某个慢性病患者在同一家医院用药量超过自己全年药量的70%以上，医保中心将按其核定的标准向医院支付全额医疗服务费用，如果在同一家医院的用药量在50%～70%，将按年度费用的70%付费，若低于50%则不付费。

中国青年报：病人总是跟着好医生走，但现状是越优秀的医生往往越不愿意往下走。

林枫：解决基层医疗人才缺乏有多种方法，一是合理培养人才，比如定向培养，哪个县的生源毕业后就在哪个县工作。他们和老百姓沟通没有问题，为老百姓服务也会有感情。如果招外地的毕业生，在异地农村生活，语言有障碍，没有亲朋好友，生活成本也高，不可能安心工作。二是改善人才待遇，基层医务人员的收入至少要和上级医院持平。在农村工作压力小一些、空气好一些、离父母近一些，这在一些年轻人眼里就是优势。如果收入再高一些，愿意去的人就多了。三是利用行政手段调整，现在大医院的岗位设置越来越多，一个科室可以有几个主任，基层的好医生当然也会想去。而在日本，医院规定一个专业只有一个正教授，想当正教授就要换医院——到层次低一点的医院去。这值得我们借鉴。在近期，可以用上一级的储备人才轮转到基层工作的方法解决。

几乎所有付费方式都在镇江实践过，我们栽过跟头吃过苦头，希望后来者不再重蹈覆辙

中国青年报：医疗服务价格过低、药价虚高问题被诟病已久，为什么这一问题长期存在?

林枫：根本原因是没有处理好管制和放开的关系，导致了价格扭曲。

我们走过了从财政供养医疗机构到完全放开医疗市场的一段历史。药价在完全管制时代很便宜，但管制也会带来问题。1986年我做医务科长时，能扛回来几箱青霉素都被当成英雄，因为青霉素太便宜了，企业没有利润不愿意生产。放开医疗市场后，医生劳务价格被认为是可以管制的，而药价被认为应该由市场决定，所以药价持续走高，医疗服务价格一直很低。卫生经济学是医生行为经济学，当医疗服务价格严重不合理时，医生的行为就会发生扭曲，只能靠代偿——通过药品出售获得盈余以弥补医疗服务提供中的亏空，这就造成了“以药养医”的格局。

所以改革的核心，在于让医疗服务价格回归正常，使医生有尊严地工作，能够通过自己的劳动获得合法收入，而不是通过不良行为牟利。我建议根据岗位提高薪酬，医生要高于护士，护士要高于其他工作人员，其他工作人员的收入跟社会同样岗位平均工资水平大体相当。同时，要调整医疗服务规范，要让医生减少做低价值事务的时间，他们的精力要集中在诊疗上，把时间留给病人。

中国青年报：在药价改革方面，您有什么建议?

林枫：药价改革，阳光最重要。发改委要做的，就是让信息系统畅通，增加全国药品价格透明度。如果同一品种、同一规格的药品，在市场上出现了最低价，那就应该公布出来作为指导价或最高限价。医院不可能买比最高限价更贵的药。我曾经说买贵的药，院长要么笨蛋要么混蛋，笨蛋是被人骗了，混蛋就是跟药商搞到一起了。

医疗主体有采购权，但并不代表一定要由单个主体去采购。医疗机构抱团采购，才能买到更便宜的药品。如果用集团化的采购方式买到低于发改委指导价或省招标价的，利润部分应该给医疗机构，医疗机构才会有动力去买便宜的药品。价格主管部门或卫生主管部门如果发现药品价格还有降价空间，可以跟随市场调整指导价或最高限价。这样，药价虚高的空间就会被逐步挤压掉。

中国青年报：药价改革能减轻老百姓看病负担吗?

林枫：单纯的价格改革本身并不一定能减轻费用负担。价格乘以量才等于医疗费用，医生的行为导致量的变化，只要医生有开药的动力，就会导致费用上涨。所以控制医疗费用除了价格，更关键的是控制量，即管理医生的行为。另外，当药价下降的时候，患者对价格的敏感性会下降，有可能开更多的药。由第三方医保付费就更是如此。所以说如果没有医保支付等政策配套，药品零差率政策(采用政府打包采购方式，压缩药品流通领域的中间环节，取消药品的批零差价，将药品价格降低——编者注)可能是一个消极的政策。

药价改革不能只有物价部门做，各相关部门形成合力才能使价格走上正常轨道。物价部门要有正确的导向，压缩药品的差额利润;卫生部门应该努力帮助医院控制成本提高质量，使医生的劳动价值得到体现;医保部门要提供合理的支付价格，医保支付制度不仅是控费手段，还是使卫生资源配置发生变化、使病人向基层转移建立合理诊疗秩序的强大杠杆。

中国青年报：在控制医疗费用过快增长上，镇江有什么经验?

林枫：镇江在1995年就实行过按均次费用付费，当年平均费用零增长。结果到1996年，门诊工作量大幅度上升，住院工作量上升更快。医疗费用增幅超过改革前，而且带来了医疗体系超负荷运转，也增加了医患矛盾。

世界上几乎所有的付费方式都在镇江实践过，我们栽过跟头、吃过苦，很希望后来者不要重蹈覆辙。比如，按项目付费，费用跟着医生笔头走，医疗服务好但是费用控制差;总额控制付费，费用跟着指标走，费用控制好但是医疗服务差。应该按人头付费，费用跟着病人走，跟着真正的医疗需求走，费用控制和医疗服务质量才都比较好。

控费的核心应该是控成本，关键是删除不必要的医疗行为。成本当然越低越好，但一定要有合理利润，才能让医生有积极性，保障整个医疗体系良性运转。医保现在已经成了医疗费用主要支付者，当然有话语权。医院和医生永远做医保给钱的事，尽量不去做医保不给钱的事，所以医保支付制度的变革将推动医生行为的变革。镇江实行的总额预算下的按人头付费，让医疗资源下沉，引导病人往基层走，既方便了群众，又可以降低费用，减轻了群众的看病负担。

控费的最高境界是，让人们少生病，迟生病，尽量不得大病。所以，镇江现在在做防病，强调慢性病管理。医保也在主动介入，我们给社区医院的费用是按照服务打包支付。比如，高血压管理中除了药品费、检查费外，大概有10%的基本医疗服务费，如果医院能把药品管理好，就节余20%的费用，那么收益就有30%。如果药品多开10%，就会与医疗服务费相抵，就没有收益。如果药品多开20%就赔10%。镇江的慢性病病人有自主选择权，可以在任何社区医院流动，医生只有通过提高诊疗服务质量才能吸引更多的病人。还有，低保老人在社区医院免费医疗，医保救助基金也是按人头打包支付给医院。