乳房肥大症是女性常见的乳房畸形，乳房肥大给女性带来精神及肉体上的痛楚和压力，甚至失去自信及参加社会活动的勇气，因而渴望得到手术治疗。双环法乳房缩小整形术是目前治疗乳房肥大症的常用方法，自2002年4月至2006年10月，我们采用改良双环法行乳房缩小整形术17例33侧，术后效果满意。

1　临床资料

本组共17例33侧女性患者，年龄21～43岁，已婚已育15例，未婚未育2例;轻中度乳房肥大症者14例27侧，较重度乳房肥大症者3例6侧，其中2例为母女俩，其先后手术间隔时间为3年。17例中，1例1侧因负压引流管不畅、乳房术后感染至乳房外侧切口不愈合并形成窦道，3月后窦道切除并去除荷包缝合线后切口完全愈合。随访6～12月，乳房外形自然美观，乳头乳晕感觉正常，乳晕缘切口瘢痕不明显，皱褶纹理消失。

2　手术方法

2.1　设计

2.1.1切口设计：患者取站立位，沿锁骨中点向下经乳头延伸标出锁乳线，在乳晕周围设计两个相嵌的环形切口，内环以乳头为中心，直径3.5～4.5cm画圆。外环的下极定为锁乳线上距乳房下皱襞中点5.5～6.5cm锁乳线与第4～5肋间的交点为新乳头的位置，但同时需结合由胸骨上切迹中点至新乳头的距离19～21cm，锁乳线上新乳头上方相当于内环半径的长度通常约2cm为外环的上极，内外极的距离要根据乳房的大小，可小于或等于上下极的距离，形成椭圆形或圆形外环，一般上下极直径12～16cm，内外极直径10～14cm。

2.1.2　皮肤设计：在双环切口线内，内侧设计真皮保留带，宽度略大于乳晕的直径，其余部位为皮肤切除区。

2.1.3乳腺设计：在乳腺的外上象限根据乳腺增生情况及团块分布的部位，设计自乳晕向乳腺边缘扇形小叶切除区，亦称为“桔瓣”样切除区。切除区内的乳腺组织通常为1/4～1/3的乳腺组织，必要时可以达到2/5，乳晕下方乳腺导管部分不要切除。

2.2　麻醉：全麻、硬膜外麻醉或局部浸润麻醉。

2.3　手术操作：去除双环间内侧表皮及其余部分全厚皮肤。在外环切口至乳房基底部区域注射肿胀液各约100ml，肿胀液的配制为生理盐水250ml、肾上腺素0.5ml，沿外环切口线外、上、下三个方向皮下组织和乳腺之间分离，分离至乳腺腺体边缘，内侧真皮保留区不做分离，仅在其周围稍加分离以最终缝合后无牵拉皱褶。根据乳腺增生及团块分布情况，“桔瓣”样切除外上象限的乳腺腺体组织，未切除的外侧及下侧乳腺基底分离，形成乳腺组织瓣，彻底止血后将乳腺组织瓣向上旋转，和乳腺切除后的另。切面缝合呈半球形，伴下垂者同时腺体上部缝合于胸大肌上。放置负压引流管后，用1或4号丝线在外环切口周围皮下及真皮内行荷包缝合，缝线收紧后形成的外环略大于内环，5-0丝线间断缝合切口，检查负压引流通畅，纱布覆盖后弹性加压。1～2天拔除负压引流管，10～12天拆线。

3　讨论

自从1991年Felicio设计了乳晕周围双环形切口的术式行乳房缩小整形术以来，以此为基础，对此术式进行了改进，因乳晕切口的隐蔽性，避免了乳房其他部位的切口瘢痕，最大限度地避免破坏乳房的美学完整性，因而很受临床医师和广大患者的欢迎。为此我们对双环法乳房缩小整形术也进行了一些改进。首先在设计上更趋简单合理，以乳头为中心，3.5～4.5cm为直径确定内环线，在锁乳线上确定外环的上下极同样易学易懂，外环的内外极则根据乳房的大小灵活设计，其距离可小于或等于上下极的距离成椭圆形或圆形，同时不需在外环外侧设计一延伸至腋中线的弧形切口。

多年来，双环形切口间须去除表皮保留真皮以形成真皮环保证乳头乳晕复合体的血液供应。乳头乳晕的血液供应来自乳房深部源于胸廓内动脉及胸外侧动脉的分支和乳晕周围真皮及皮下血管网，乳头乳晕坏死多由于乳头乳晕的蒂部过长或过窄导致蒂血供不良所致，基于这些理论，我们在操作中仅保留双环形切口间内侧部分真皮，其余均皮肤全层切除，不仅使乳腺的塑形更方便，而且也有效地保证了乳头乳晕的安全。本组18例均按此方法操作，无一例乳头乳晕坏死。我们体会即使不保留或仅保留部分双环问的真皮，只要保留了乳房的内侧及中央蒂，并严格遵循蒂宽长之比为1:2～1:1，保证了乳头乳晕的血供，就不会发生乳头乳晕坏死。

在皮下组织和乳腺包膜之间剥离时，有学者认为应广泛彻底全方位地分离，如不充分分离皮瓣和腺体，则在乳腺腺体向上悬吊复位时，未游离皮肤因Cooper韧带而受到牵扯皱缩。我们在临床中体会只要缝合后不出现牵扯皱缩，可根据需要大部分分离至腺体边缘，不一定需要彻底广泛分离，以尽可能减少组织损伤。

乳腺切除范围在外上象限，切除了乳癌和小叶增生的好发部位，一定程度上减少乳癌的发生。切除后的乳房下象限的乳腺腺体需要完全游离，内侧乳腺的基底无需分离，因此不仅保证了乳腺组织的血供，也使乳腺的塑形更方便，即使切除乳腺量达到乳房2/5也可以确保乳房的外形和安全。因为采用乳腺腺体组织“桔瓣”样切除，避免损伤乳腺导管，因此术后不影响哺乳，为未婚妇女的乳腺异常增生的手术提供一个重要途径。荷包缝合时，我们用不可吸收线牢固缝合，常用1号或4号丝线，尤其是较重度乳房肥大症者，荷包收紧有一定困难，过细缝线易断裂及可吸收线吸收后乳晕因其张力而变形。荷包缝合时打结不宜过紧，并边打结边均衡缩紧缝线。荷包缝合后，因内外环周经相差不明显，减少了切口张力，无需附加切口，既保证了乳晕形态大小稳定，不致使乳晕扩大变形，又减轻乳晕缘瘢痕。

双环法乳房缩小整形术适用于轻中度乳房肥大症及单纯性乳房下垂已成定论，对于较重度乳房肥大症，本组3例，采用此方法，效果良好，但对于重度乳房肥大症，效果如何，有待进一步探讨。