4月3日讯 医疗体制改革是一个世界性的难题，医改进步与否牵扯到多种问题，医改其实就是在解决这些综合性的麻烦。怎样推动医改进步，让公立医院机制与基层医疗尽量的符合新时代的特性是一个值得思考的问题，但是医改也不能总是靠着危机来推动。

2009年3月新医改方案出台，6年来的成就很大，医疗保障从少数人的特权变成覆盖全民的福利，基层医疗卫生机构从自负盈亏变成“吃皇粮、办官差”，初步恢复公益性。尽管这些成就还是初步的，但是从大历史的视角来看，都是了不起的成就。

然而，老百姓对医改的成就感受还不深，特别是公立医院改革滞后在很大程度上抵消了医改在基层的成就。一言以蔽之，当前医改存在的问题是，“该花的钱花了不少，但是花钱的方式不对”。

危机和问题推动

中国的改革是问题导向的，医改也不例外。这次医改酝酿于上世纪末本世纪初，由于改革开放以来农村集体经济削弱和城市国有企业改革，到上世纪90年代末，正规医疗保障的覆盖面下降到不足20%，特别是广大农民实际上没有任何形式的医疗保障，再加上当时农村尚未进行税费改革，是农民负担最重的时候，农民因病致贫、因病返贫现象普遍，老年人因病自杀问题严重。

另一次危机就是“非典”，“非典”爆发最初的混乱暴露了公共卫生体系的削弱。当时公共卫生和医疗卫生体系是割裂的，导致疫情爆发早期去医院就诊的患者的信息不能及时反映到防疫系统，造成信息不透明，延误了疫情的防控。

从世界历史上来看，危机也是推动医改的一个重要动力。这危机既包括经济社会危机，也包括医疗成本快速上升而带来的财政危机。但是，靠危机推动改革的模式有其显著的弱点。出现危机再改革，必然是一种事后补救式的，已经错过了改革的最好时机，需要付出更大的成本，而且也未必能够获得最好的效果。而且危机推动的改革往往会流于就事论事，头疼医头，脚疼医脚，只着眼于解决当前的危机，忽视顶层设计。

这个后遗症到今天已经表现得比较明显。当时为了解决危机，迅速提高了医疗保障标准，但是并没有同时充分考虑到改革医院的微观运行机制，这就是导致今天政府花了不少钱，但大部分都进了无底洞。

新医改面临新挑战

这次医改要解决的问题，在宏观上是政府投入过少，个人负担比例过高;在微观上则是公立医院营利性过强，以利润最大化为目标，和患者利益发生直接冲突。2009年以来，基本医疗保障覆盖面扩大，财政支出增加，但是由于公立医院逐利性的体制机制并没有触动，所以增加的投入反而加剧了医药流通领域的腐败、过度用药、过度扩张等问题，看病难、看病贵不仅没有解决，反而在一定程度上更加恶化。