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废除医生事业编制身份 是解决看病难的关键

日期:2014-07-14 16:27 来源:医学美容教育网 编辑:WWLl007

2014年07月14日讯 从98年以来我国就开始了医疗卫生体制改革,大的方向一致都很明确,即由行政化向市场化方向的改变。

顺应了整个社会经济体制向市场经济体制变革的趋势,并与十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”的方向高度一致。

与其他社会经济领域的改革一样,十多年的医改历程中,有令人称道亦有遭人非议之处,改革政策至今仍在不断的调整中,不应盲目或仓促地得出定论,断言改革已经成功还是失败。

中国医改最成功之处在于,在短短数年中建立了覆盖13亿人、以社会医疗保险制度为核心的全民医疗保障体制。对于8亿农民而言,新型农村合作医疗显著提高了其医疗保障水平,减轻了城乡就医的不平等;对于城镇职工而言,社会医保取代了过去的公费医疗和劳保医疗,将就医选择权交还给个人,驱使医疗机构及其医生积极提高医务水平和服务质量,这是利国利民的改革成果。

不过,如此巨大的成就并未让全社会满意,即便政府每年都大幅提高对医保基金的财政补贴,社会对医改成效的怀疑始终不绝于耳。

对患者来说,支付能力的确提高了,但却找不到更多更好的医生提供更优质便捷的服务,看病难问题未得到缓解,看病贵问题有所缓解但进展有限。

对公立医院医生来说,工作负荷越来越大,人事薪酬制度却依然延续了论资排辈的大锅饭制度,整个医疗行业没有建立起符合自身特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度,医务人员无法获得体现自身人力资本价值和工作绩效的阳光化收入,暗箱操作的红包回扣泛滥,医患冲突愈演愈烈。

上述冲突和矛盾,究其根源,在于供方和需方的改革未能同步。在需方已经基本建立适应市场经济体制的社会医疗保险制度的同时,整个医疗服务供方却依然僵化于公立主导下的行政化等级体制。

目前,90%的医疗服务市场仍然由公立医疗机构垄断,而公立医疗机构仍然是计划经济体制下管办不分的行政化机构,没有成为和市场经济体制相适应的,拥有用人自主权和分配自主权的市场化服务主体;80%的医生依然是拥有事业编制身份的“国家干部”,而非符合医疗行业职业特征的自由执业者。同时,患者事实上也未能获得符合市场经济体制内在要求的自主选择权。

简言之,需方体制已经基本走向市场化,而供方体制未能走向市场化,是迄今为止的医改成效大打折扣的主要原因。

计划之手依然强劲

供方未能市场化一个最为显著的标志,是分级诊疗制度迟迟无法形成。

相较于其他国家门诊服务普遍由私营诊所提供、医院仅提供住院服务的医疗体系,中国至今大部分门诊仍由医院完成,城市尤其如此。这既大大延长了患者排队就医时间,导致看病难,也显著提高了患者的医疗费用,导致看病贵。

在此前的改革中,决策者付出极大努力试图解决这一问题,包括通过大大提高基层诊疗的医保补偿比例,以期引导患者选择社区就诊;通过强制基层首诊制度以期逼迫患者首诊选择社区;通过“定岗、定编、定工资标准”甚至由财政全额包养、对基层医疗机构实施“收支两条线”管理等做法,以期提高社区医疗服务供给能力。

但一个始终无法逾越的鸿沟是,市场经济体制下,以自身支付能力为最强有力支撑、高度关注医疗水平和服务质量的患者,始终只会选择自己信任的优秀医生就医。

而僵化如故的医疗机构行政等级制,使优秀医生进入社区、扎根社区没有可能。在这一现实下,患者如何选择首诊在社区?

2013年的统计数据显示,中国近八成的医生是“国有职工”,受到事业单位身份的束缚,不能享有自由执业的权利。医生独立开设社区诊所,仍受到区域卫生规划、卫生行政部门准入管制的层层制约,他们也无法在不同体制的医疗机构间流动。废除事业编制、放开医生自由执业,在新一轮医改推进五年后的今天,仍未作为明确的改革方向见诸文件,即便是作为过渡性举措的医生多点执业,也没有实质性的突破。

行政等级分明的公立主导体制,必然决定绝大多数优秀医生选择留在公立三甲医院,非公立医院以及私营诊所发展困难重重。公立社区医疗机构在过去五年得到大量的财政投入,硬件设施水平大幅度提升,但“收支两条线”、定岗定编定工资标准等公立主导体制下所必然的管理方式,使计划体制在社区医疗机构死灰复燃。整个医疗行业尤其是承担守门人职能的社区医疗机构,反而与“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的市场化人事薪酬制度渐行渐远。社区机构提供普通医疗服务的能力和积极性大大弱化的同时,也越来越失去患者信任,进而使“首诊在社区、小病在社区”的分级诊疗制度的建立变得越来越不可能。

数据清楚说明了这一趋势:2012年,北京市和上海市的社区门诊机构完成的诊疗量仅占全市总量的20%左右,扣除其中的公卫门诊、单纯的卖药门诊和转诊门诊,实际完成的诊疗比重更低,而二三级医院完成的诊疗量则超过60%,其中三级医院超过40%,一些本应在社区完成的慢性病管理都进入三级医院的服务范围。另外,还滋生了社区医疗机构借助建立健康档案等公卫工作,上报虚假门诊服务量等不良现象。这是典型的计划之手造成的资源错配。

不废除医生的国有事业编制身份、放开医生自由执业,优秀医生下沉到社区永远是空话,分级诊疗体制无从建立,看病难困境无从缓解。

理解医疗卫生体制改革中上述供需双方改革的不匹配,下述论断尽管失之简单但更易理解:凡是有助于政府甩包袱、减轻政府责任和负担,或者增加政府权力的改革,都很容易推进,需方改革即是如此。凡是需要削减政府权力,削减政府部门既得利益,或者增加政府责任的改革,总是步履维艰,供方改革严重滞后即源于此。概言之,所谓市场体制在资源配置中起决定性作用,即是将政府权力限制在有限范围内、让个人和社会的选择权起决定性作用;所谓厘清政府和市场关系,核心就是缩减政府权力,明晰并强化政府责任,让市场机制在资源配置中起决定性作用。

观察发达国家和地区,门诊服务多由市场化的私营医疗机构提供,如英国,90%的门急诊由独立执业的私立全科医师诊所承担,其中仅有10%进行转诊。美国、澳大利亚、加拿大、日本以及中国的香港和台湾地区,市场化医疗机构的门急诊比重也均超过80%。

决策者的顾虑

公立医院自身的改革,没有取消行政等级制,没有取消国有事业编制体制,使得其依然无法摆脱行政化附庸的角色。于外部,医生难以流动、市场准入受到行政不当管制,使非公立医疗机构发展步履维艰,无法形成竞争充分的医疗服务供给格局,也无法对公立医疗机构形成改革的倒逼压力;于内部,坚持传统事业单位体制的公立医院,实质是官办医院加国有医生的行政化体制,而非真正意义上的“为人民服务”体制。

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